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terça-feira, 24 de outubro de 2023

Justiça brasileira condenou pilotos americanos por colisão com avião da GOL em 2006, mas extradição é complexa

Pilotos não foram acusados de nenhum crime nos Estados Unidos.

A parte inferior do Boeing 737-800 da Gol Linhas Aéreas que caiu na região amazônica
do Brasil em 2006 (
Foto: Força Aérea Brasileira/Divulgação)
Em uma cafeteria vazia do Ministério da Justiça do Brasil, a viúva conferiu as horas. Ela girou o anel de noivado. Tomou um gole de café. Verificou as horas novamente. “Estou ansiosa”, disse Rosane Gutjahr. Ela também sentiu a raiva familiar que a guiara em quase todas as suas ações desde 29 de setembro de 2006. Foi quando um jato executivo pilotado por dois americanos, Jan Paladino e Joseph Lepore, colidiu com um Boeing 737 brasileiro sobre uma parte remota da floresta amazônica.

O avião maior - Voo Gol 1907, que ia de Manaus para o Rio de Janeiro - desintegrou no ar. Todos os seus 154 passageiros e tripulantes foram mortos. O corpo do marido de Gutjahr, Rolf, foi encontrado entre os destroços no chão da floresta. O Embraer Legacy 600, por outro lado, conseguiu pousar em uma base militar próxima. Nenhum dos sete passageiros e tripulantes a bordo - todos americanos - sofreu ferimentos.

Hoje, Gutjahr esperava descobrir se a justiça finalmente chegaria aos homens que ela culpa pela morte do marido. A questão da responsabilidade no que era, na época, o mais mortal desastre de aviação na história do Brasil, dividiu os dois maiores países do hemisfério Ocidental. Segundo os americanos, a colisão foi causada pelos controladores de tráfego aéreo brasileiros. Os pilotos não fizeram nada de errado - foram até considerados heróis por pousar com segurança o jato sob condições extraordinariamente desafiadoras.

Após serem detidos pelas autoridades brasileiras por semanas, Paladino e Lepore foram recebidos nos Estados Unidos com uma recepção triunfante. “Será, de fato, uma temporada de festas abençoada”, comemorou o senador Charles E. Schumer.

Mas, no Brasil, os pilotos americanos foram considerados culpados. Um tribunal criminal determinou que Paladino e Lepore haviam voado enquanto o transponder do avião estava inativo, efetivamente deixando os controladores de tráfego aéreo sem saber a altitude precisa de seu jato. Eles foram considerados culpados em 2011 por atacar a segurança de uma aeronave e condenados a 40 meses de liberdade condicional. “O fracasso dos pilotos causou a tragédia”, disse a futura presidente Dilma Rousseff enquanto fazia campanha para seu primeiro mandato.

Paladino e Lepore negaram todas as alegações de má conduta e não foram acusados de nenhum crime nos Estados Unidos. O Conselho Nacional de Segurança de Transportes dos EUA afirmou que os pilotos não tinham conhecimento da “inativação inadvertida” do transponder e não violaram nenhuma regulamentação.

Paladino, hoje piloto da American Airlines, não respondeu aos pedidos de comentário. Lepore, que também continua a voar profissionalmente, recusou-se a comentar.

O impasse é agora um estudo de caso na dificuldade de cumprir sentenças criminais de estrangeiros que vivem no exterior. Após todos os recursos terem se esgotado, o Brasil solicitou a extradição dos pilotos em março de 2020. Mas este ano, os Estados Unidos rejeitaram o pedido. Agora, parece improvável que os pilotos voltem ao Brasil para cumprir suas sentenças. “O tratado entre o Brasil e os Estados Unidos não prevê extradição para esse crime”, disse o advogado brasileiro deles, Theo Dias, em um comunicado ao The Washington Post.

A maioria das famílias das vítimas há muito desistiu de esperar. Mas não Gutjahr. Ela dedicou sua vida a trazer os dois pilotos para alguma forma de justiça brasileira. Ela vendeu seu negócio para eliminar distrações. Ela se juntou ao caso dos promotores de forma oficial e gastou centenas de milhares de dólares em honorários advocatícios para avançar. Ela tem pressionado autoridades por reuniões de status.

Agora, semanas depois de os Estados Unidos negarem o pedido de extradição do Brasil, Gutjahr, 66 anos, estava esperando por sua última e melhor chance de reparação. O juiz brasileiro que condenou os pilotos havia determinado em 2019 que os pilotos poderiam cumprir sua sentença em solo americano. Ela tinha uma reunião pela manhã para perguntar a um alto funcionário da Justiça se isso ainda poderia acontecer.

Ela terminou seu café. Ela sentiu aquela raiva subindo novamente. “Cento e cinquenta e quatro mortes”, ela disse. Ela saiu do prédio e acendeu um cigarro. “Vou garantir que os pilotos paguem”, disse ela. “Vou lutar até ficar louca.” Então ela apagou seu cigarro e dirigiu-se ao Ministério da Justiça.

Colisão no ar sobre a floresta


A tragédia começou com uma celebração. A empresa americana de fretamento ExcelAire acabara de comprar um jato executivo do fabricante brasileiro Embraer. Assim, em 29 de setembro de 2006, executivos de ambas as empresas brindaram à compra e depois se prepararam para o voo inaugural do jato a partir da cidade brasileira de São José dos Campos.

Lepore e Paladino estavam na cabine, conforme relataria o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos do Brasil, para se familiarizarem com a rota e a aeronave em si. Este era o primeiro voo deles no Brasil. A ExcelAire não respondeu a um pedido de comentário.

O jato estava programado para voar a 37 mil pés até Brasília e depois descer para 36 mil pés. Mais tarde, ele subiria para 38 mil pés até chegar à cidade de Manaus. O plano de voo manteria o jato dentro da altitude padrão enquanto transitava pela rota aérea de dois sentidos chamada UZ6.

Mas, ao decolar, os controladores de tráfego aéreo autorizaram os pilotos a manter a altitude de 37 mil pés - colocando-os na mesma altitude que o tráfego aéreo que se aproximava.

Isso não é incomum: os controladores de tráfego aéreo rotineiramente emitem novas diretrizes para os pilotos durante o voo. Mas duas falhas prepararam o voo para o desastre. Primeiro, o jato perdeu o contato de rádio com o controle de tráfego aéreo. Em seguida, seu transponder parou de transmitir o sinal.

Isso significava que o controle de tráfego aéreo não podia ver sua altitude precisa. Mais crucialmente, isso anulou o sistema de prevenção de colisões de tráfego da aeronave, que depende do sinal do transponder para alertar os pilotos próximos de sua localização. Por 55 minutos, o avião voou centenas de milhas efetivamente no escuro, sem faróis.

Ainda assim, o voo foi suave, lembrou o passageiro Daniel Bachmann, que trabalhava para a Embraer. Então senti esse enorme estrondo”, disse Bachman ao The Washington Post. “Como se estivéssemos sentados em arquibancadas e alguém tivesse batido nelas com um taco de beisebol.”

Alarmes dispararam. O avião começou a descer. Os pilotos não tinham ideia do que haviam atingido: “Que diabos foi isso?” exclamou Paladino, de acordo com o relatório do acidente.

As árvores abaixo, disse Bachman, estavam cada vez mais próximas. “Pensamos, ‘É isso’.”

Mas de alguma forma, os pilotos conseguiram chegar a uma pista de pouso na floresta. Foi um milagre. Até que não foi: logo descobriram que haviam atingido um 737, e todas as 154 pessoas a bordo estavam mortas. “Horrível”, Paladino diria mais tarde ao Matt Lauer do Today Show. “Apenas estar envolvido em algo assim. Eu nunca teria compreendido que algo assim pudesse acontecer.”

A raiva crescia no Brasil. Lepore e Paladino foram detidos, libertados e voltaram para os Estados Unidos, prometendo cooperar com as autoridades brasileiras. Paladino negou as alegações de má conduta.

“Os fatos do caso virão à tona”, ele disse. “Só queremos que a verdade venha à tona.” Então veio o julgamento, a condenação e a sentença. Nenhum dos pilotos jamais retornou ao Brasil.

“Não foi um acidente; isso foi crime”


O caso de extradição nunca seria fácil. Primeiro, os Estados Unidos não concordaram que os pilotos haviam cometido irregularidades. Segundo, o suposto delito não constava do tratado de extradição assinado entre as nações em 1961. Mesmo que as autoridades dos EUA quisessem cooperar, elas não teriam base legal para agir.

“A extradição é um grande negócio”, disse John Parry, um especialista em extradição na Faculdade de Direito Lewis & Clark. “E aqui, o suposto crime simplesmente não se encaixa no tratado.”

O Escritório de Assuntos Internacionais do Departamento de Justiça dos EUA, que gerencia pedidos de extradição, se recusou a comentar.

Conforme ficou claro que os pilotos não retornariam, os brasileiros que perderam entes queridos no 737 acreditavam não ter outra escolha senão seguir em frente. Muitos aceitaram algum tipo de indenização das companhias aéreas em meio a uma enxurrada de processos, mas se sentiram impotentes para punir os pilotos.

“Melhor era esquecer”, disse Jorge André Cavalcante, ex-presidente da associação das vítimas do acidente, cujo sobrinho morreu no acidente. “Gastar toda a sua vida lutando por justiça, era apenas muito doloroso”, disse Neusa Felipeto Machado, que perdeu o marido. A maioria das famílias, incluindo Machado, acabou aceitando indenizações das companhias aéreas envolvidas na colisão. A associação foi reduzida a apenas alguns membros.

Apenas uma pessoa, disse Machado, nunca vacilou. “Rosane.” Em sua casa em Curitiba, Gutjahr ergueu um pequeno altar para Rolf. Ela nunca tirou seu anel de noivado. Ela criou a filha deles, que tinha 4 anos na época do acidente, para entender o caso como ela.

“Isso não foi um acidente; isso foi um crime”, disse Luiza Gutjahr, agora com 21 anos. “Meu pai perdeu a vida por causa da imprudência de dois criminosos.” Entrevista após entrevista, ano após ano, Gutjahr exalava comentários que pareciam demonstrar tanto sede de vingança quanto de justiça. Em 2012: “Dizem que o tempo diminui a dor; eu lhes digo que não.” Em 2013: “Eles têm que receber a pena máxima”. Em 2021: “Eu quero pegar a casa deles, quero pegar o carro deles, quero pegar tudo”, ela disse. “Isso não trará meu marido de volta, mas eles estão vivendo normalmente.”

O advogado Daniel Roller, que representou Gutjahr em sua busca por anos, disse que tentou vários momentos para aconselhá-la de que o que ela queria não era possível. A magnitude da penalidade provavelmente nunca igualaria a magnitude da perda dela. Talvez, ele disse a ela gentilmente uma vez, seria melhor deixar isso para lá. Focar sua vida em outro lugar. Ela não queria ouvir falar disso. “Eu nunca vi ninguém tão determinada”, ele disse.

Uma busca longa e solitária


Mas enquanto ela estava sentada em um amplo escritório no Ministério da Justiça do Brasil, sua determinação foi posta à prova. A notícia não era boa. Augusto Botelho, secretário nacional de Justiça do Brasil, disse a ela que o governo a apoiava. Mas isso não seria suficiente para levar os pilotos à justiça. Isso ficaria a cargo dos Estados Unidos, que provavelmente não aplicariam uma sentença brasileira em seu território.

Botelho se desculpou por não poder fazer mais, desejou o melhor para Gutjahr e a conduziu para fora da sala. Ela estava sozinha novamente. Esses eram os momentos em que mais desejava que Rolf ainda estivesse vivo. Havia tanta alegria nele. Ele teria sabido o que dizer para fazê-la se sentir melhor. Ela saiu e acendeu outro cigarro.

“Houve 154 mortes”, ela disse. “Uma completa falta de respeito pelo sistema de justiça americano.” Ela percebia discriminação. “É porque somos do Terceiro Mundo?”, ela disse. “Porque não somos tão fortes como os americanos? Mas temos os mesmos corpos, as mesmas dores, tudo igual.”

Mas o momento em que permitiu que a dúvida e a derrota enfraquecessem sua determinação passou rapidamente. Ela apagou o cigarro e partiu para os próximos passos. Se o juiz federal que preside o caso emitisse uma nova ordem judicial ordenando o cumprimento da sentença nos Estados Unidos, o governo teria um novo motivo para pressionar os americanos.

“Eu vou escrever para o juiz”, ela disse. “Vou pedir uma reunião.” Ela não estava pronta para desistir do propósito de sua vida. Ainda não. “Cento e cinquenta e quatro mortes”, ela repetiu. “Eu não vou esquecer.”/ Contribuiu Marina Dias, em Brasília.

sexta-feira, 29 de setembro de 2023

Vídeo: Documentário Discovery Channel - A tragédia do Voo GOL 1907

Vídeo: Mayday Desastres Aéreos - Gol Transportes Aéreos voo 1907 - Colisão Fatal

Via Jorge Luis Sant'Ana

Aconteceu em 29 de setembro de 2006: Tragédia com o Voo GOL 1907 - A inconstante mão do destino


No dia 29 de setembro de 2006, um Boeing 737 operando para a companhia aérea brasileira de baixo custo Gol desapareceu do radar sobre a floresta amazônica, levando consigo 154 passageiros e tripulantes naquele que foi então o pior desastre aéreo do Brasil. Mas quando as equipes de resgate começaram a procurar os restos do Boeing destruído, ficou claro que não estavam lidando com um acidente comum, mas com uma colisão no ar – e contra todas as probabilidades, o outro avião havia pousado em segurança. 

Numa base militar remota, soldados interrogavam os sete tripulantes e passageiros de um novo jato executivo, que estava no seu voo inaugural quando algo arrancou a ponta da asa a 37.000 pés. Ficou óbvio imediatamente o que havia acontecido. De alguma forma, o jato executivo e o voo de passageiros colidiram, como duas flechas disparadas de extremos opostos do país, apenas para se encontrarem de frente num piscar de olhos, o contato deles foi tão breve que nenhuma tripulação jamais viu a outra. 

Por que, então, os dois aviões estavam no mesmo curso e na mesma altitude? Alguém cometeu um erro, mas quem? A questão de quem foi o responsável pelo desastre continuaria a consumir a indústria da aviação brasileira, mesmo quando o acidente revelou falhas sistémicas, tanto no Brasil como em todo o mundo, que permitiram que uma série de acontecimentos improváveis ​​se transformassem numa catástrofe quase sem precedentes.

Um infográfico exalta as características do Embraer Legacy 600 (flightoptions.com)
No verão de 2000, a fabricante brasileira de aeronaves Embraer anunciou o desenvolvimento de um novo e elegante jato executivo, batizado de Legacy 600. Baseado no atual jato de passageiros de curto alcance E135 da Embraer, o Legacy 600 prometia transportar até 13 passageiros em altitudes de até 41.000 pés, oferecendo ao mesmo tempo uma cabine luxuosa e dividida, repleta de uma cozinha totalmente funcional, amplo entretenimento a bordo e uma área de estar que pode ser convertida em um quarto. 

Com um preço inicial de US$ 25 milhões e uma taxa de consumo de combustível de 300 galões por hora, possuir e operar um Legacy 600 exigia um capital considerável, e o jato era voltado principalmente para grandes empresas que buscavam transporte executivo privado, bem como companhias aéreas charter que ofereciam serviços de jatos sob demanda para clientes ricos.

Um banner da ExcelAire apresenta um Legacy 600 (ExcelAire)
Um cliente em potencial era a ExcelAire, uma empresa de fretamento aéreo e transporte executivo com sede no Aeroporto Long Island Macarthur, em Nova York. Fundada em 1985, a ExcelAire começou como uma empresa de manutenção de aeronaves antes de se ramificar na aviação corporativa e, em 2006, tinha uma frota de 20 aeronaves – algumas de propriedade integral, outras arrendadas de proprietários privados – que incluía Falcon 900, Cessna Citations, Gulfstreams. e Learjets, juntamente com vários helicópteros.

Naquele ano, a empresa decidiu inovar ao adquirir seu primeiro jato executivo da Embraer, o já bem estabelecido Legacy 600, que pretendia complementar a frota sob demanda da ExcelAire. Mas comprar um jato executivo multimilionário não é tão simples quanto entrar em uma concessionária, entregar um cheque e receber as chaves, e foi no complexo processo de transferência da aeronave da Embraer para a ExcelAire que a história do o eventual desastre começou, semanas antes dos malfadados voos sobrevoarem a Amazônia.

Os dois pilotos da ExcelAire, Jan Paul Paladino (esquerda) e Joseph Lepore (direita) (Ed Betz)
Como a ExcelAire nunca havia operado um jato da Embraer, talvez a questão logística mais importante que a empresa enfrentava fosse quem o transportaria da fábrica da Embraer no Brasil de volta à base da ExcelAire nos Estados Unidos. A empresa não possuía pilotos já treinados para pilotar jatos Embraer, mas um de seus principais clientes, que planejava usar o Legacy com frequência, já havia especificado os pilotos que desejava, e a ExcelAire estava em processo de treiná-los em um simulador da Embraer. no Texas. 

Entre eles estava o capitão Joseph Lepore, de 42 anos, que até então pilotava o menor Gulfstream III. Ele tinha quase 10 mil horas de voo e ampla experiência operando em destinos internacionais, principalmente no Caribe, por isso foi escolhido para ser piloto em comando durante o voo de entrega do Brasil. 

Para a posição de segundo em comando, a ExcelAire contratou o capitão Jan Paul Paladino, de 34 anos, que voava no jato regional Embraer 145 semelhante para a companhia aérea American Eagle. Embora não tivesse experiência anterior em operações de fretamento aéreo, a ExcelAire queria alguém que já estivesse familiarizado com os aviões da Embraer para auxiliar o Capitão Lepore, e Paladino apresentou uma excelente escolha. 

Os dois pilotos se conheceram pela primeira vez durante o treinamento no simulador do Legacy 600 na Flight Safety International, pouco antes da entrega planejada do avião real.

N600XL, o Legacy 600 envolvido no acidente, visto aqui depois de ter sido reparado e
registrado novamente como N965LL (Chuck Slusarzyk Jr.)
Em 30 de agosto de 2006, tanto Lepore quanto Paladino passaram nos testes do Legacy 600 e foram aprovados para voar no novo jato. Quase um mês depois, no dia 25 de setembro, a dupla viajou ao Brasil e chegou no mesmo dia ao aeroporto de São José dos Campos, cidade de cerca de 700 mil habitantes localizada entre São Paulo e Rio de Janeiro. 

São José dos Campos (ou apenas “São José”) abriga a sede da fabricante de aeronaves Embraer desde a fundação da empresa em 1969, e o aeroporto da cidade está anexo à principal unidade de produção da Embraer, que monta diversos jatos de passageiros e particulares, incluindo o Legacy 600. 

Quando chegaram, os engenheiros da Embraer estavam dando os retoques finais na nova aeronave da ExcelAire, incluindo alguns ajustes de última hora na pintura e na iluminação da cabine. Dois executivos da ExcelAire, incluindo seu vice-presidente.

Nos dias seguintes, Lepore, Paladino e vários pilotos de testes da Embraer se uniram para realizar uma série de testes de aceitação, durante os quais verificaram se o desempenho do avião estava de acordo com as especificações da Embraer e da ExcelAire. Os testes transcorreram sem problemas e proporcionaram uma experiência valiosa aos pilotos, que só haviam pilotado um Legacy real uma vez, por cerca de uma hora, antes de virem ao Brasil. 

Quando os testes foram concluídos, o Capitão Lepore havia acumulado 3,5 horas na aeronave, embora nenhuma fosse realmente necessária para operar o próximo voo de entrega. Ao contrário dos voos comerciais, que operam sob a Parte 121 dos Regulamentos Federais de Aviação, o chamado “voo de ferry” foi programado sob a Parte 91, ou aviação geral e privada, em que o único requisito em termos de experiência do piloto era possuir qualificação de tipo Legacy 600.

A rota geral do N600XL, conforme planejado originalmente
Segundo funcionários da Embraer presentes, o plano original era terminar os voos de aceitação na quinta-feira, 28 de setembro; realizar uma cerimônia especial de entrega na sexta-feira, 29 de setembro; e partirá de avião no sábado, 30 de setembro. Porém, esse horário foi adiado em algum momento, para que a saída ocorresse no mesmo dia da cerimônia. Por sua vez, os pilotos afirmariam mais tarde que esse sempre foi o plano.

O plano para o voo de volta aos Estados Unidos era voar para Manaus, no coração da Amazônia, no dia 29 de setembro, pernoitar e depois seguir para Fort Lauderdale, na Flórida, pela manhã. Mas um voo através do espaço aéreo controlado não pode ser realizado por capricho – primeiro era necessário submeter um plano de voo detalhado às autoridades brasileiras de controle de tráfego aéreo, contendo a rota planejada, altitudes planejadas, horários de partida e chegada, informações da aeronave e muito mais. 

Normalmente, o plano de voo é elaborado pela companhia aérea, ou pelos próprios pilotos através de software de terceiros. Neste caso, porém, os pilotos aparentemente solicitaram que o Gerente de Suporte de Voo da Embraer elaborasse o plano de voo, o que ele fez, utilizando o programa de software Universal. 

No dia 29 de setembro o plano de voo foi concluído e encaminhado ao Centro de Controle de Área ou ACC em Brasília, responsável pelo espaço aéreo sobre São José. O plano também foi enviado à gráfica para fornecer uma cópia em papel aos pilotos.

Enquanto isso, às 11h daquela manhã, o pessoal da Embraer e da ExcelAire envolvido na venda se reuniu no hangar onde estava o avião para realizar a cerimônia de entrega. O champanhe foi estourado, os parabéns foram trocados e o avião Embraer EMB-135BJ Legacy 600 recebeu seu novo número de registro nos EUA, N600XL (“November Six Hundred X-ray Lima”). 

Depois, enquanto o avião era rebocado até a rampa para ser abastecido para a viagem, os participantes da cerimônia sentaram-se para um almoço comemorativo. Jan Paul Paladino estaria presente, enquanto Joseph Lepore saiu para a aeronave para se preparar para o voo, completando as verificações e outras atividades pré-voo necessárias. O horário de saída programado era às 14h, aparentemente porque o vice-presidente da ExcelAire queria sobrevoar a floresta amazônica durante o dia e não havia muito tempo para se preparar.

Enquanto isso, o segundo em comando Paladino saiu do almoço comemorativo com um engenheiro da Embraer e foi ao escritório do Gerente de Entregas da Embraer para se familiarizar com o novo software de peso e balanceamento do Legacy, que havia instalado em um laptop. Esta atividade aparentemente continuou até pouco antes da partida, e os funcionários da Embraer alegaram que tiveram que pedir-lhe repetidamente para vir até a aeronave porque os passageiros queriam partir. 

Em algum momento desse período, o plano de voo finalmente terminou de ser impresso e alguém saiu para entregá-lo ao capitão Lepore, que começou a inserir seu conteúdo no sistema de gerenciamento de voo do avião, ou FMS. Paladino não esteve presente pelo menos durante parte do processo e os pilotos não tiveram tempo de discutir o plano de voo antes da partida. Na verdade, o plano de voo chegou menos de 30 minutos antes da partida do N600XL e, segundo muitos relatos, chegou antes do Paladino.

Após vários atrasos, os pilotos e a equipe de suporte conseguiram colocar tudo em ordem e o N600XL ligou os motores em preparação para o taxiamento. No total, estavam sete pessoas a bordo, entre eles os dois pilotos, dois funcionários da Embraer, dois executivos da ExcelAire e o jornalista Joe Sharkey.

Detalhamento do plano de voo da primeira etapa da viagem
De acordo com o plano de voo, eles deveriam voar na direção 006˚, ligeiramente a leste do norte, ao longo da aerovia UW2 de São José a Brasília, a 37.000 pés, ou Nível de Voo (FL) 370. Ao cruzar o VOR Brasília radiofarol, deveriam virar à esquerda para 336˚, ou norte-noroeste, na aerovia UZ6 de Brasília a Manaus, e descer até 36.000 pés (FL360). Enquanto estivessem na aerovia UZ6, eles deveriam subir até 38.000 pés (FL380) ao cruzar um waypoint chamado TERES, e então manter essa altitude até a descida para Manaus. 

Essas altitudes foram escolhidas pelo programa de computador com base na previsão de vento nessas áreas, respeitando o padrão internacional de que os aviões que voam para leste devem manter níveis de voo ímpares (como o FL370), e os aviões que voam para oeste devem manter níveis de voo pares (como FL360). 

Porém, o Capitão Lepore apenas programou a rota no FMS, sem inserir as altitudes, devido ao tempo limitado disponível e porque as altitudes reais atribuídas pelo controle de tráfego aéreo são muitas vezes diferentes daquelas do plano de voo, portanto programá-las com antecedência nem sempre é um uso especialmente sábio do tempo.

A convenção de nível de cruzeiro par/ímpar de acordo com a Organização da Aviação Civil Internacional. O círculo representa a direção magnética; qual conjunto de altitudes a ser usado depende de qual “hemisfério” o rumo está (Flight Crew Guide)
Após dar autorização ao N600XL para taxiar até a pista, o controlador de solo de São José ligou para o ACC de Brasília para solicitar autorização de rota do jato. A autorização da rota é basicamente o que diz na embalagem – é uma descrição da rota que o avião fará após a decolagem, conforme autorizado pelo controle de tráfego aéreo.

No Brasil, as autorizações de rota eram elaboradas no ACC com base no plano de voo encaminhado e repassadas aos controladores locais no aeródromo de partida do voo. E assim, depois de receber resposta de Brasília, o controlador de solo de São José disse: “November Six Hundred X-ray Lima, ATC clearance to Eduardo Gomes, Flight Level three seven zero, direct Poços de Caldas, squawk transponder code four five seven four, after takeoff perform Oren departure.”

Esta autorização pode ou não ter violado requisitos processuais — essa questão foi posteriormente sujeita a debate — mas foi certamente incompleta e potencialmente enganosa. O controlador mencionou Eduardo Gomes, o aeroporto de Manaus, e mencionou o nível de voo 370, mas não mencionou outras altitudes ou ponto em que o voo deve sair do FL370. 

De acordo com a fraseologia padrão, isso significava que o voo estava, tecnicamente, liberado até Manaus no FL370, embora essa não fosse a intenção do controlador. O resto da autorização consistiu em procedimentos de partida e configurações do transponder, que não desempenharam nenhum papel direto nos eventos que se seguiram. O significado das palavras “autorização para Eduardo Gomes, nível de voo três sete zero” não pode, no entanto, ser exagerado. 

De fato, os próprios pilotos confirmariam posteriormente que, a partir daquele momento, acreditaram ter sido liberados no FL370 até o destino, sem alterações de rota. Embora essa autorização fosse diferente do plano de voo, isso não pareceu incomum aos pilotos. Nem ficaram impressionados com o fato de que o FL370, um nível de voo estranho, não era padrão para a via aérea UZ6 no sentido noroeste depois de passar por Brasília, porque se não houvesse tráfego conflitante, os controladores poderiam dar aos voos as altitudes que desejassem. 

Na verdade, a convenção de níveis de voo pares e ímpares, embora observada com mais frequência nas operações diárias, só era obrigatória em espaço aéreo não controlado, geralmente sobre o oceano.

Portanto, antes mesmo de qualquer piloto ter tido a oportunidade de discutir as altitudes do plano de voo, quaisquer preconceitos foram superados pela crença justificada de que eles foram liberados para Manaus no FL370.

Às 14h52, horário local, o N600XL partiu de São José dos Campos, subiu a 37.000 pés e ingressou na aerovia UW2 com destino a Brasília. Após deixar as imediações de São José, os controladores locais entregaram o voo ao ACC de Brasília, responsável pelo tráfego de nível superior no centro do Brasil. Este espaço aéreo foi subdividido em 14 setores. O N600XL contatou inicialmente o setor 1, seguido pelo setor 4 e depois pelo setor 5. Até agora, tudo parecia normal.

A gravação da voz da cabine do N600XL começou às 15h33, cerca de 40 minutos após a decolagem, enquanto o voo navegava a 37.000 pés ao sul de Brasília. Naquele momento, ouviu-se Paladino chamando o controle de tráfego aéreo: “November Six Hundred X-ray Lima, level, Flight Level three seven zero”, relatou.

“Roger, squawk ident, radar surveillance, radar contact”, respondeu o controlador, pedindo à tripulação que pressionasse o botão “ident” em seu transponder para destacar a aeronave na tela de seu radar.

Cada aeronave de transporte é equipada com um transponder que transmite informações sobre o voo, incluindo identidade, altitude, velocidade e um “código de aviso” de quatro dígitos que ajuda os controladores a determinar com qual aeronave estão falando. Seguindo as instruções dadas pelo controlador de São José, o N600XL estava “gritando” 4574 e, ao pressionar o botão “ident” nos controles do transponder, os pilotos poderiam destacar aquele código na tela do radar do controlador sem precisar realmente alterá-lo.

Mas os pilotos estavam tendo problemas para entender o inglês com forte sotaque do controlador, que também estava distorcido por um eco desagradável. “Eles apenas disseram contato por radar”, concluiu Lepore, escolhendo o que podia.

“Roger, radar contact”, disse Paladino ao controlador. Voltando-se para Lepore, acrescentou: “Não tenho ideia do que diabos ele disse”. Ele nunca percebeu que deveria gritar ident.

Com poucas tarefas imediatas, os pilotos já haviam voltado sua atenção para o laptop e para o novo software de peso e balanceamento que ele continha. Exceto pela breve interrupção para falar com o controle de tráfego aéreo, os pilotos discutiram quase continuamente o uso do software para calcular os detalhes do consumo de combustível e do desempenho de pouso e decolagem em Manaus — o que, vale ressaltar, normalmente é feito antes do vpo deixar o solo.

No geral, porém, a atmosfera na cabine de comando parecia relaxada. Os passageiros entravam e saíam da cabine, cumprimentos eram trocados e os pilotos faziam comentários sobre o novo avião, a maioria sem substância (“Ele está voando muito bem.”). Alguém trouxe bebidas para a cabine e os pilotos brincaram com um passageiro sobre suas dificuldades de comunicação com o controle de tráfego aéreo. 

Fora isso, eles discutiram principalmente o software, tanto no avião quanto no laptop, enquanto transmissões ininteligíveis do ATC saltavam para frente e para trás em segundo plano. “[Eu] ainda estou resolvendo como funciona este FMS”, acrescentou Lepore, enquanto tentava se orientar no labirinto de páginas do computador de gerenciamento de voo. Alguns minutos se passaram enquanto eles tentavam descobrir o tempo restante até o destino.

“Lá vamos nós”, interrompeu Lepore.

“Lá vamos nós, é um tiro certeiro, espero que não haja problema”, concluiu Paladino.

Às 15h44, os pilotos aparentemente descobriram um aviso aos aviadores, ou NOTAM, enterrado na documentação do voo, informando que parte da pista de Manaus seria fechada para obras.

“Só para você saber, ao pousar você pode ter que…”, Paladino começou a apontar.

“… Apertar no freio”, Lepore finalizou para ele. “É uma pista minúscula?”

“Agora é, sim, com a construção”, disse Paladino.

A melhor maneira de descobrir quanto de margem de pouso eles teriam era usar o software no laptop, o que levaria tempo devido à sua interface desconhecida. Minutos se passaram, mexendo em abas, menus e campos de entrada.

Mapa dos setores de controle do ACC Brasília. Anote a localização dos setores 5, 9 e 7 (CENIPA)
Enquanto isso, no Centro de Controle de Área em Brasília, o N600XL era monitorado pelo controlador responsável pelos setores 5 e 6, que haviam sido combinados em uma única posição. O N600XL ainda estava bem dentro do setor 5, que continha o farol VOR de Brasília, mas por alguma razão este controlador decidiu que queria passar o voo para o próximo setor vários minutos antes. O tráfego estava intenso, mas não incomum; talvez ele só quisesse reduzir sua carga de trabalho. E então ele ligou para o voo e disse: “November Six Zero Zero X-ray Lima, Brasilia”.

“Vá em frente”, respondeu Paladino.

“Mude a frequência um dois cinco zero cinco, senhor”, disse ele, com a voz distorcida pelo mesmo eco desconfortável.

“Decimal um – desculpe, um dois cinco decimal zero cinco, bom dia, Six Hundred X-ray Lima”, disse Paladino.

A frequência 125.05 era a frequência principal atribuída ao setor 9, e não ao setor 7, para o qual estavam realmente voando. Porém, os setores 7, 8 e 9 foram reunidos em uma única posição, onde o controlador de plantão – Sargento da Aeronáutica Jomarcelo Fernandes dos Santos, 38 anos – monitorava as frequências dos três setores simultaneamente. 

Foi, portanto, possível chamá-lo na frequência do sector 9, mas como o N600XL não planeava voar por este setor, a escolha desta frequência era questionável, especialmente porque o voo se dirigia para o vasto setor 7, a norte, onde o a frequência 125.05 não era suportada por infraestrutura terrestre. Se, em vez disso, ele tivesse dado à tripulação a frequência adequada do setor 7 de 135,9, então as coisas poderiam ter sido muito diferentes.

Na cabine, Lepore digitou obedientemente a frequência 125.05 usando sua unidade de gerenciamento de rádio, ou RMU.

No ACC de Brasília, o controlador do setor 5–6 entregou verbalmente a aeronave ao Sargento dos Santos nos setores 7–9. Dos Santos observou que o voo estava no FL370, exatamente onde deveria estar.

Na nova frequência, Paladino anunciou: “Brasilia, November Six Hundred X-ray Lima, voo nivelado nível três sete zero, boa tarde”.

“November Six Zero Zero X-ray Lima, squawk ident, vigilância por radar”, disse dos Santos.

“Roger”, respondeu Paladino. Então, percebendo que não havia conseguido “squawk ident” antes, ele disse: “Oh, merda, esqueci de fazer isso”.

“A identificação está aí”, disse Lepore, apontando para a unidade de gerenciamento de rádio.

Paladino apertou o botão de identificação e o N600XL apareceu na tela do radar de dos Santos. “Acho que consegui, sim”, disse ele.

A hora era 15h51. Embora faltasse mais de uma hora até o desastre, esta seria a última comunicação do N600XL com o controle de tráfego aéreo.

Depois disso, a atenção dos pilotos voltou-se para os cálculos de combustível e pouso. A discussão continuou por algum tempo. Enquanto isso, pouco antes das 15h58, em meio à conversa em andamento, o N600XL passou sobre o VOR de Brasília e, de acordo com o plano de voo que Lepore havia programado no FMS, o piloto automático fez uma curva à esquerda para um rumo de 336˚, assumindo o Via aérea UZ6 para Manaus. Nenhum dos pilotos fez qualquer comentário sobre a manobra.

Naquele momento, no ACC de Brasília, ocorreu um grave mal-entendido – possibilitado pelo projeto do sistema de radar da instalação.

O radar de controle de tráfego aéreo normalmente consiste em dois níveis separados: radar primário, que rastreia objetos aéreos refletindo ondas de rádio neles; e radar secundário, que se comunica com o transponder da aeronave para adquirir informações mais detalhadas sobre a posição e identidade da aeronave. 

Durante a operação normal, a localização física da aeronave, derivada de ambos os tipos de radar, é mostrada usando um sinal + dentro de um círculo, denominado alvo. As informações do radar secundário são então exibidas como um bloco de dados anexado ao alvo. 

Este bloco de dados inclui o indicativo da aeronave (neste caso, N600XL), seu nível de voo atual, seu nível de voo autorizado, sua velocidade (em dezenas de nós), o setor atual, o código de grito e alguns outros parâmetros. O mais importante para esta história, no entanto, são os níveis de voo atuais e autorizados. Esses níveis de voo foram exibidos com o nível de voo atual à esquerda, seguido por um sinal = e, em seguida, o nível de voo autorizado à direita. 

O sinal = não indicava que os níveis de voo atuais e autorizados eram realmente iguais; significava apenas que as informações de altitude estavam sendo recebidas do transponder do avião. Portanto, como o N600XL navegou a 37.000 pés em direção ao VOR de Brasília, a seção de altitude de seu bloco de dados teria sido “370=370”. 

Um detalhamento das funcionalidades dos blocos de dados de radar utilizados pelo controle
de tráfego aéreo brasileiro. Um voo de amostra é retratado, não o N600XL (CENIPA)
Contudo, o sistema em uso no Brasil tinha uma peculiaridade única que o diferenciava do resto do mundo. Especificamente, o bloco de nível de voo liberado poderia mudar para indicar um nível de voo solicitado, com base no plano de voo arquivado, se o controlador não inserisse manualmente uma nova altitude liberada. 

Como ninguém havia alterado a autorização do N600XL, o nível de voo autorizado permaneceu em 370, até que o voo cruzou o VOR de Brasília. Nesse ponto, o plano de voo estabelecia que o voo desceria para FL360, e assim o bloco de nível de voo liberado tornou-se automaticamente o bloco de nível de voo solicitado, e mudou para “360” sem que o voo tivesse sido realmente liberado para este nível. E não havia nenhuma indicação que informasse ao controlador que tipo de informação de nível de voo – liberada ou solicitada – ele estava realmente olhando.

Portanto, o bloco de nível de voo do N600XL agora indica “370=360”. O objetivo era lembrar ao controlador a necessidade de ordenar uma descida. Mas, em vez disso, ocorreu um mal-entendido insidioso: o controlador do setor 7–9, Sargento dos Santos, pensou que o N600XL já havia sido liberado para esta nova altitude.

Uma possível razão pela qual o controlador do setor 7–9 esqueceu de liberar o
N600XL para descer (Mapa do CENIPA)
Não há um consenso certo sobre por que ele pensou isso. Contudo, vale a pena notar que quando uma mudança de nível de voo é necessária dentro de um determinado setor, é responsabilidade do controlador que opera esse setor ordenar a mudança. Como o VOR de Brasília estava no setor 5, o controlador do setor 5–6 normalmente teria ordenado a descida do voo, com uma autorização como “November Six Hundred X-ray Lima, desça Nível de voo três seis zero após cruzar Bravo Romeo Sierra”.

Porém, na ocorrência, ele abriu mão do controle do N600XL enquanto ele ainda estava a 12 minutos do VOR de Brasília, o que era excepcionalmente cedo. Como resultado, ele nunca ordenou que o N600XL descesse, aparentemente imaginando que o próximo controlador cuidaria disso. 

No entanto, quando o controlador seguinte, Sargento dos Santos, viu “360” aparecer no que ele presumiu ser o bloco de nível de voo liberado, ele acreditou que o controlador do setor 5–6 já deveria ter liberado para descer ao passar pelo VOR, porque isso era o que ele esperava com base em anos de operações de rotina.

Infelizmente, sua suposição estava incorreta. Ninguém havia dito ao N600XL para descer, então ele virou à esquerda na via aérea UZ6 no nível de voo 370. Agora ele estava viajando na direção noroeste em um nível de voo estranho, o que não era padrão. Mas os pilotos, acreditando que haviam sido liberados para viajar até Manaus no FL370, e não ouvindo nenhum chamado do ATC para mudança de altitude, não viram nada de incomum na situação. Pelo que sabiam, estavam seguindo as ordens dadas pelo ATC – e tecnicamente, estavam.

Com o tempo, dos Santos poderia eventualmente ter notado que o N600XL ainda estava no FL370, momento em que certamente teria ordenado a descida do voo. Mas, em vez disso, a mão inconstante do destino interveio, numa coincidência tão improvável que quase desafiou a explicação racional. Pois às 16h02, apenas quatro minutos após o N600XL cruzar o VOR de Brasília, seu transponder parou misteriosamente de transmitir.

Como o N600XL apareceu no radar antes e depois de perder o transponder (CENIPA)
Esforços consideráveis, muitos deles infrutíferos, seriam mais tarde direcionados à questão de como e por que o transponder do Legacy foi desligado. Algumas das teorias serão examinadas posteriormente neste artigo. Mas independentemente do ocorrido, a partir daquele momento o ACC de Brasília deixou de receber informações de altitude do Legacy — e ninguém percebeu, nem no avião, nem no solo.

Quando o transponder foi desligado, o campo de altitude no bloco de dados mudou de “370=360” para “370Z360”, com a letra “Z” indicando perda de dados do transponder, e o círculo desapareceu ao redor do alvo, deixando apenas o + sinal. O campo de altitude real permaneceu, mas não era mais derivado da própria aeronave, mas sim do radar primário. 

O radar primário normalmente não rastreia a altitude de um objeto, mas os centros de controle de tráfego aéreo brasileiros, administrados pelos militares, foram equipados com radar de defesa aérea consideravelmente mais capaz. 

Esse chamado “radar 3D” incluía uma varredura de altitude que podia determinar aproximadamente a altitude de um alvo, bem como o seu alcance, embora com precisão reduzida, especialmente em longas distâncias. Esse radar 3D não foi autorizado para uso no controle de aeronaves; na verdade, destinava-se apenas a fins de defesa aérea. No entanto, ele entrou em ação automaticamente quando o contato do radar secundário foi perdido, sem avisar explicitamente o controlador de que o bloco “nível de voo real” não era mais confiável.

Consequentemente, alguns minutos após a perda do transponder do N600XL, a altitude derivada do radar 3D começou a flutuar à medida que o avião voava para mais longe da antena. Permaneceu brevemente perto do FL370, depois, coincidentemente, diminuiu para o FL360, antes de oscilar para cima e para baixo ao longo de uma faixa de altitude considerável à medida que o sinal se tornava progressivamente mais fraco. 

No entanto, a breve indicação do FL360 foi aparentemente suficiente para convencer dos Santos de que o N600XL já havia de fato descido e que estava voando a uma altitude padrão para sua direção e via aérea. Certamente, ele deveria ter notado a letra Z e a altitude flutuante, mas parece que nunca o fez.

Entretanto, a bordo do N600XL, surgiram várias indicações relativas ao transponder. Nos displays das unidades de gerenciamento de rádio, ou RMUs, que são utilizadas para controlar o equipamento de rádio do avião, a palavra “STANDBY” apareceu na linha que indica o status do transponder. O modo standby do transponder normalmente só é usado em solo após o término do vôo; na verdade, a lista de verificação pós-pouso instrui o piloto a colocar o transponder em modo de espera após sair da pista. Neste modo, o transponder está funcional, mas não está transmitindo – essencialmente, está desligado.

Mas a consequência mais significativa de colocar o transponder em modo de espera foi o seu efeito de repercussão noutro equipamento crítico: o Sistema de Prevenção de Colisões de Tráfego, ou TCAS. 

Este sistema obrigatório interroga os transponders das aeronaves próximas e determina a taxa de fechamento dessas aeronaves, a fim de detectar potenciais conflitos de tráfego. Caso seja detectado um conflito, o sistema soará automaticamente um alarme e sugerirá manobras evasivas às tripulações de ambas as aeronaves, permitindo-lhes evitar uma colisão. 

Entretanto, uma conexão bidirecional é essencial. Vamos chamar as duas aeronaves de “A” e “B”. Se o transponder da aeronave A estiver desligado, o sistema não poderá enviar sinais para interrogar o transponder da aeronave B, nem a aeronave B poderá interrogar o transponder da aeronave A. Como resultado,e a aeronave B também é invisível para o TCAS da aeronave A.

Uma visão geral da Unidade de Gerenciamento de Rádio, onde o modo do transponder
foi provavelmente alterado para “STANDBY” (CENIPA)
Portanto, se o transponder for desligado, o TCAS também ficará inoperante. No N600XL, isso fez com que uma mensagem branca dizendo “TCAS OFF” aparecesse nos monitores primários de voo de ambos os pilotos, perto do horizonte artificial. Simultaneamente, uma luz âmbar piscando apareceu na caixa “ATC/TCAS” em ambas as RMUs. No entanto, não houve nenhum aviso auditivo e os pilotos, aparentemente distraídos com os seus esforços para compreender o software de gestão de combustível e desempenho, não notaram.

PR-GTD, o Boeing 737-800 envolvido no acidente (Paul Hunter Alvarenga)
Enquanto isso, várias centenas de quilômetros ao norte, em Manaus, o Boeing 737-8EH, prefixo PR-GTD, da Gol Transportes Aéreos, operando o voo 1907 para Brasília subia em direção à altitude de cruzeiro de 37.000 pés. 

Depois de receber 148 passageiros e seis tripulantes no Aeroporto Internacional Eduardo Gomes, em Manaus, o voo decolou às 15h35 sob o comando do capitão Decio Chaves Jr., 44 anos, piloto experiente e com 15,5 mil horas de voo. Seu primeiro oficial era Thiago Jordão Cruso, de 29 anos, menos experiente, mas que já pilotava o 737 há vários anos. O avião em si era quase novo: havia sido entregue à companhia aérea de baixo custo Gol menos de um mês antes e este era o seu 162º voo.

O plano de voo arquivado para o voo 1907 da Gol indicava altitude de cruzeiro de 41.000 pés, mas por motivos operacionais os pilotos solicitaram 37.000 pés, o que foi concedido. Cerca de 20 minutos depois, o voo atingiu esta altitude e se estabilizou, rumo ao sul através do espaço aéreo do ACC Amazonas. Eles não tinham motivos para suspeitar que já estavam em rota de colisão com o N600XL e que de fato permaneceriam assim durante a próxima hora.

Foto real tirada por um dos pilotos do N600XL por volta das 16h38, mostrando as
condições e o cenário ao longo do percurso (CENIPA)
A bordo do N600XL, também não houve indicação de que algo estava errado. Às 16h13, os pilotos terminaram os cálculos e guardaram o laptop, e a conversa se transformou em brincadeiras ociosas. “Podemos pousar hoje, só precisamos embarcar”, disse Lepore com uma risada. “Nada como fazer o primeiro voo do maldito avião.”

“Eles tornam tudo tão difícil que você não consegue uma pista longa e bonita, sabe?”, disse Paladino. “Você fica preso em um maldito lugar no meio da Amazônia, desconhecido…”, ele fez uma pausa, olhando pela janela. “Ah, é lindo. Não parece tão amazônico”, acrescentou.

“Não, isso também não”, disse Lepore. Na verdade, a Amazônia que antes se espalhava por esta parte do Brasil central já havia sido destruída há muito tempo. Ao fundo, continuavam as transmissões de ida e volta do ATC e de outras aeronaves, em português. Mas nenhuma das ligações foi para eles.

Enquanto isso, no centro de controle, era hora de mudar de turno. O Sargento dos Santos cedeu seu assento no console 8, de onde controlava os setores 7 a 9, e passou-o para seu substituto, o Sargento Lucivando Tibúrcio de Alencar, de 27 anos. Ao informar Alencar sobre a situação, dos Santos mencionou que o N600XL estava no setor 7 no nível de vôo 360, embora não estivesse. Ele não fez menção ao fato de que seu transponder havia falhado. Nem Alencar tentou imediatamente ligar para o N600XL. E sem que ele soubesse, sua última oportunidade de fazer isso estava rapidamente se esvaindo.

Como o controlador do setor 5–6 disse ao N600XL para entrar em contato com o controlador do setor 7–9 usando a frequência do setor 9, e ninguém os instruiu a mudar para a frequência correta do setor 7, o N600XL estava agora se aproximando do limite da área de cobertura do rádio. O setor 9 estava agora bem ao sul e não havia repetidores para a frequência 125,05 do setor 9 no setor 7. 

Como resultado, aproximadamente às 16h24, o N600XL voou fora do alcance de 125,05. As transmissões de outros aviões entre sua localização e o ACC de Brasília ainda podiam ser ouvidas, mas as respostas do ATC não estavam mais sendo captadas. Provavelmente porque as transmissões foram em português, os pilotos não conseguiram detectar a discrepância.

Cerca de dois minutos depois, às 16h26 – oito minutos de seu turno – o Sargento de Alencar finalmente percebeu que o N600XL havia perdido seu transponder. Disseram-lhe que estava na altitude adequada, mas, só para ter certeza, ele tentou ligar: “November Six Zero Zero X-ray Lima?”. No entanto, não houve resposta.

Momentos depois, às 16h27, ele disse: “November Six Zero Zero X-ray Lima, contact one three five decimal nine”, fornecendo a frequência adequada para o setor 7. Mais uma vez, sua transmissão foi recebida com silêncio.

A bordo do N600XL, continuavam conversas ocasionais. Paladino começou a mexer em uma câmera digital: “Como faço para filmar com essa coisa?”, ele perguntou. “Aperte o botão de vídeo”, sugeriu Lepore.

Às 16h30, o N600XL começou a sair do alcance do radar primário do ACC de Brasília. Por um momento, seu alvo desapareceu completamente da tela do controlador. De Alencar continuou tentando chamar o voo: “November Six Hundred X-ray Lima?”, ele disse. Após uma pausa, ele repetiu: “November Six Hundred X-ray Lima, Brasilia?”.

Como o N600XL apareceu no radar - ou não - entre 16h27 e 16h32 (CENIPA)
Neste ponto, de Alencar se deparou com uma situação crítica: tinha um avião que havia desaparecido do radar e não respondia às comunicações do ATC. Por lei, ele deveria ter ligado para seu supervisor e iniciado os procedimentos para perda de contato de rádio e radar. Mas por alguma razão, ele não o fez.

Às 16h32, o radar primário começou a captar o N600XL novamente, mas sem o transponder, o radar não foi capaz de correlacionar o alvo com uma aeronave específica. Em vez de um bloco de dados normal, havia apenas um alvo, uma velocidade estimada e uma altitude de radar 3D, sem nenhuma informação sobre sua identidade. Diante disso, Alencar tentou ligar para o N600XL mais duas vezes, ainda sem resposta. E então, inexplicavelmente, ele desistiu.

No Legacy, o bate-papo dos pilotos foi aos poucos invadido por períodos cada vez mais longos de silêncio. O que quer que estivessem fazendo, não deviam estar examinando seus displays, porque ainda ninguém havia notado que o transponder estava em modo de espera e o TCAS estava desligado.

Às 16h36, o N600XL passou sobre o waypoint TERES, onde o plano de voo previa que deveriam subir para o FL380. Os pilotos não fizeram comentários e o controlador não fez mais tentativas de contato com o voo, pelo menos não ainda.

Às 16h38, o N600XL desapareceu novamente do radar primário, ainda sem provocar qualquer reação do Sargento de Alencar. A bordo, Paladino tirou algumas fotos com sua câmera digital, dizendo a Lepore para dizer "cheese” com um falso sotaque italiano.

Pouco menos de dois minutos depois, o capitão Lepore bocejou e disse: “Vou dar uma olhada... o controle é seu”. Paladino assumiu o controle e Lepore foi ao banheiro. O silêncio caiu na cabine, exceto pela conversa de fundo de outros aviões que faziam escala em Brasília. Mas depois de alguns minutos, estes também cessaram à medida que o Legacy voava cada vez mais longe do setor 9. Por um tempo, o gravador de voz da cabine capturou apenas o ruído branco solitário dos motores, exceto por uma breve interjeição enquanto Paladino murmurava: “...Foda-se. Coloquei meus óculos?”

O número de frequências não funcionais listadas para este setor foi um sinal do
péssimo estado da infraestrutura aeronáutica brasileira
Porém, às 16h48, o silêncio prolongado finalmente começou a incomodar Paladino. Já se passaram 57 minutos desde a última vez que ele falou com o controle de tráfego aéreo, e a falta de qualquer comunicação de fundo sugeria, em sua opinião, que eles estavam voando para o próximo setor sem terem sido devidamente entregues. E então ele ligou o microfone e disse: “Brasilia… November Six Zero Zero X-ray Lima?”. Mas não houve resposta. Mais onze vezes ele repetiu sua consulta, entre 16h48 e 16h53, sem sucesso.

Embora suas três primeiras ligações tenham sido em 125,05, ele rapidamente concluiu que essa frequência não estava funcionando, então começou a consultar seu gráfico de área Jeppesen, que listava cinco frequências válidas para o setor 7 de Brasília. 

Em seguida tentou duas vezes em 123.3, mas essa frequência não havia sido selecionada no console 8 onde Alencar estava trabalhando. Tentou então em 128.0, mas a repetidora desta frequência do setor 7 não estava ligada ao ACC Brasília. 

Seguindo em frente, ele tentou 133,05, mas como 123,3, essa frequência não havia sido selecionada no console 8. A quarta frequência foi 134,7, que ele tentou pelo menos três vezes, mas isso foi simplesmente um erro no gráfico Jeppesen - 134,7 não era e nunca foi uma frequência válida para este setor. Isso levou Paladino à quinta e última frequência listada, que era 135,9. Às 16h53, ele mudou para esta frequência e, por coincidência, foi nesse exato momento que Alencar decidiu fazer uma última tentativa de ligar para o N600XL.

No ACC de Brasília, de Alencar observou que estava quase na hora de entregar o N600XL ao ACC Amazonas, que opera a partir de Manaus. Seu assistente ligou para o ACC Amazonas e informou ao controlador que o N600XL estava nivelado no FL360, a última altitude que lhe foi informada. Ele se esqueceu de mencionar que a aeronave havia perdido o transponder e não respondia às comunicações de rádio.

Enquanto isso, usando todas as seis frequências selecionadas no console 8, incluindo 135,9, de Alencar transmitiu: “November Six Hundred X-ray Lima, Brasília às cegas, entre em contato com o centro Amazonia um dois três decimal três dois, se não puder, um dois seis decimais quatro cinco, November Six Hundred X-ray Lima”.

Por um golpe de sorte, 135,9 foi a frequência que Paladino havia selecionado naquele momento, e a transmissão veio pelos alto-falantes da cabine do Legacy. No entanto, não foi transmitido em alto e bom som: a transmissão foi prejudicada por pausas estáticas e desconfortáveis ​​enquanto o controlador dragava seu vocabulário limitado em inglês. 

Ainda assim, por um momento, um caminho brilhante pôde ser visto, levando ao restabelecimento da comunicação, ao esclarecimento da altitude e à prevenção do desastre agora iminente. Mas, numa reviravolta final, Paladino não conseguiu captar a frequência total devido à estática. “Ah, só estou tentando entrar em contato com você”, ele disse, “qual foi a primeira frequência do November Six Hundred X-ray Lima – um dois três decimal, não consegui os dois últimos...”

Mas outra pessoa já havia acionado o microfone para ligar para o setor, anulando sua transmissão, e não houve resposta.

No ACC Amazonas, o controlador avistou um alvo primário de radar que parecia ser o N600XL e confirmou a transferência com o assistente do setor 7–9 de Brasília. Momentos depois, o N600XL saiu do radar novamente, mas isso não o alarmou – ele foi informado de que a estação de radar naquela parte do seu setor estava inoperante. Ele não tinha ideia de que já havia sido consertado e, na verdade, estava lidando com uma aeronave desonesta. Como resultado, ele não fez nenhuma tentativa de ligar.

Enquanto isso, Paladino tentou novamente entrar em contato com o ATC: “Desculpe, diga a frequência mais uma vez para o November Six Zero Zero X-ray Lima?” Mas ele não conseguiu nada. 

Pensando que poderia ter ouvido o controlador dizer “126,15”, ele mudou para essa frequência e repetiu: “Brasília [sic], November Six Zero Zero X-ray Lima?”. Mas essa frequência não era real. Ele tentou mais uma vez em 126,45, que era uma frequência válida para o Amazon ACC, mas novamente suas chamadas foram ocultadas pela sobreposição de transmissões de outras aeronaves.

Naquele momento, Lepore finalmente voltou do banheiro após 16 minutos fora da cabine. Ele se desculpou por ter passado tanto tempo fora, mas não explicou por que demorou tanto - mais tarde, ele alegaria que precisava consertar algo no banheiro. De qualquer forma, Paladino informou-o imediatamente que “temos aqui alguns problemas de rádio”

Ele então acrescentou: “O controlador [ininteligível] nos esqueceu, então comecei a passar por um monte de frequências, e eu simplesmente - quando virei, ele estava nos ligando para dizer para transmitir na frequência, para ligar para ele na próxima frequência, mas não consegui - não consegui os dois últimos, certo? E ele não está me respondendo, então estou tentando colocá-lo no rádio agora. Mas quanto à mudança de frequência [ininteligível], consegui um, dois, três, alguma coisa. E então ele me deu um alternativo, um dois seis - ou vírgula quatro cinco ou um cinco, mas não consigo falar com ninguém sobre isso. Tentei um cinco, não funcionou, talvez quatro cinco…”.

O som de um silenciador foi ouvido quando ele mudou para outra frequência. Ele ligou novamente: “Brasilia, November Six Hundred X-ray Lima?”. Nada ainda.

Bem à frente e se aproximando rapidamente estava o voo 1907 da Gol, navegando a 37.000 pés ao longo da mesma via aérea na direção oposta. Visto de frente, era impossível ver, embora a essa altura uma colisão estivesse a poucos minutos de distância. Neste ponto, o TCAS normalmente teria emitido um aviso de resolução, instando ambas as tripulações a tomarem medidas evasivas, mas foi desligado.

Paladino ligou mais uma vez: “Brasilia, November Six Hundred X-ray Lima?”

E então, aparentemente do nada, os aviões colidiram.

Um still de uma animação CGI mostra o momento da colisão (Air Crash Confidential)
A bordo do voo 1907 da Gol, o Capitão Chaves e o Primeiro Oficial Cruso não imaginavam que um jato executivo vinha direto em direção a eles. O ambiente da cabine foi descontraído, enquanto os pilotos discutiam assuntos que iam desde celebridades até automóveis. O capitão Chaves tinha uma câmera digital e mostrava as fotos ao seu primeiro oficial. “[Ininteligível] conhece carros melhor do que nós”, disse ele. “Você quer ver o carro?”. Ele se inclinou para mostrar a Cruso uma foto na tela LCD da câmera. 


E então, sem aviso, o inferno começou.

Nivelados a 37.000 pés, os dois aviões colidiram de frente precisamente às 16h56 e 54 segundos. Em um piscar de olhos, o winglet vertical de 1,6 metro de altura do Legacy cortou como uma faca a asa esquerda do 737, dividindo-a quase ao meio.

Simultaneamente, o winglet esquerdo do 737 cortou o estabilizador horizontal do Legacy, separando cuidadosamente uma carenagem e parte do profundor. A colisão terminou antes que alguém percebesse o que havia acontecido.

Um diagrama em escala de como os dois aviões fizeram contato, incluindo os
danos sofridos pelo N600XL (CENIPA)
A partir do momento do impacto, o voo 1907 da Gol ficou instantânea e irreversivelmente paralisado. A metade externa da asa esquerda do 737, incluindo todo o aileron esquerdo, dobrou-se e rasgou-se, causando um desequilíbrio catastrófico de sustentação que enviou o avião a um mergulho espiral imediato e violento. 

Em um segundo, alguém soltou um grito de dor, o piloto automático foi desconectado com um alarme de carga de cavalaria e uma voz automática começou a gritar: “BANK ANGLE! BANK ANGLE!”, enquanto o avião virava rapidamente invertido. Em meio a uma cacofonia de estrondos e rugidos aterrorizantes, com vários alarmes soando, o primeiro oficial Cruso exclamou: “O que aconteceu!?”

"Não sei!", respondeu o capitão Chaves, tentando desesperadamente tirar o avião da espiral - mas seus controles pareciam não surtir efeito.

Esta animação da colisão faz parte do episódio 5, da 1ª temporada do
programa do Weather Channel “Why Planes Crash”
Os estremecimentos e rugidos aumentaram de volume, quase abafando as exortações cada vez mais tensas dos pilotos. Sob os horríveis rangidos e alarmes estridentes, o primeiro oficial Cruso pôde ser ouvido gritando: “Oh meu Deus!”

“Calma, calma, calma!”, disse o capitão Chaves, instando seu primeiro oficial a manter a calma. O aviso de desconexão do piloto automático e os avisos de ângulo de inclinação foram subitamente acompanhados pelo clique rápido do aviso de excesso de velocidade quando o avião excedeu sua velocidade máxima. Imensas forças G esticaram a fuselagem até o limite enquanto a aeronave espiralava em direção ao solo como um pedaço de entulho sendo sugado por um ralo.

"Ah Merda!", gritou Cruso.

“BANK ANGLE! BANK ANGLE!”.

“Calma, calma!”, Chaves repetiu.

“BANK ANGLE! BANK ANGLE!”.

O Capitão Chaves baixou o trem de pouso numa tentativa desesperada de retardar o mergulho, mas seus esforços foram inúteis. 

Ruídos indescritíveis encheram a cabine quando a fuselagem começou a se quebrar sob o esforço, enormes pedaços das asas e da cauda se despedaçando em seu rastro. 

O gravador de voz da cabine capturou o primeiro oficial gritando, seguido por um rugido crescente e um último aviso de “BANK ANGLE!”, até que, com o som ensurdecedor de metal sendo rasgado, a aeronave se desintegrou e a gravação cessou. 

Segundos depois, os pedaços do voo 1907 da Gol atingiram a cobertura impenetrável da floresta amazônica, matando instantaneamente todas as 154 pessoas a bordo.

Estas fotos tiradas por um passageiro a bordo do N600XL antes e
depois da colisão surgiram em uma conferência em 2019
A bordo do Legacy, alguns passageiros pensaram ter visto uma sombra fugaz, seguida por um forte estalo quando a asa do jato foi arrancada. O avião virou bruscamente para a esquerda e o piloto automático foi desconectado, quando uma voz automatizada gritou: “AUTOPILOT!”, seguido por um sinal sonoro contínuo.

"Que raio foi aquilo?", Lepore exclamou.

“Basta pilotar o avião, cara”, pediu Paladino. “Basta pilotar o avião!”

Embora o dano tenha causado arrasto excessivo no lado esquerdo, o objetivo principal do winglet era melhorar a eficiência, e não manter o avião no ar, de modo que o capitão Lepore conseguiu recuperar o controle em segundos.

“AUTOPILOT!” “AUTOPILOT!”, disse a voz automatizada.

“Não temos descompressão explosiva”, disse Paladino, fazendo um balanço da situação. “Você vai voar, cara? Você quer que eu voe?"

Lepore parecia estar em choque, talvez até em pânico. Para Paladino, estava claro que sua capacidade de assumir o comando da situação estava em dúvida.

“O quê, fomos atingidos…”, disse Lepore.

“Não sei cara, deixe-me pilotar”, disse Paladino. “Declarar uma emergência.”

O Capitão Lepore ligou a frequência de emergência, 121,5, para fazer um pedido de socorro.

“Seja lá o que for…”, disse Paladino. “Temos que descer”

Uma voz distante soou da cabine de passageiros e então ele acrescentou: "— De onde diabos ele veio?" Para os passageiros ele gritou: “Tudo bem, vamos descer, declarando emergência, sentem-se!”

No 121.5, também conhecido como “Guard”, Lepore disse com a voz trêmula: “Brasília, Brasília, Novembro Seiscentos Raio-X Lima?” Não houve resposta, então ele tentou novamente: “Brasília, Brasília, November Six Zero Zero X-ray Lima, emergency!”.

Ele não tinha ideia de que estava em uma zona morta, onde as repetidoras da frequência universal de socorro 121,5 não estavam conectadas aos ACC de Brasília ou Amazonas.

Entretanto, Paladino encontrou o aeroporto mais próximo indicado nas suas cartas: um campo de aviação militar, conhecido como Aeroporto do Cachimbo ou SBCC, que servia como uma grande instalação de treino e testes da Força Aérea nas profundezas da floresta tropical, a cerca de 230 quilómetros da sua posição. 

Da melhor maneira que pôde, ele começou a fazer os preparativos para pousar ali. Ao fazer isso, ele disse novamente: “De onde diabos ele veio? Batemos em alguém? Você viu isso, você viu alguma coisa?"

“Pensei ter visto… olhei para cima…”, Lepore começou a dizer, mas nunca terminou seu pensamento.

De repente, enquanto Paladino tentava conectar a frequência do SBCC, algo chamou sua atenção e ele exclamou: “Cara, o TCAS está ligado?”

“Sim, o TCAS está desligado”, respondeu Lepore.

Houve uma pausa de dez segundos e então Paladino disse: “Fique de olho no tráfego. Eu farei isso, farei isso, entendeu". 

Naquele momento o gravador de dados de voo capturou um dos pilotos, presumivelmente Paladino, abrindo a página do transponder na RMU. Momentos depois, o transponder do N600XL voltou a transmitir, aparecendo nas telas de radar dos controladores nos ACCs de Brasília e Amazonas.

“Já chega do TCAS”, disse Paladino. Depois disso, nenhum dos pilotos mencionou novamente o TCAS ou o transponder.

Uma visão externa dos danos ao N600XL (Força Aérea Brasileira)
Nos minutos seguintes, os pilotos conseguiram fazer contato com um avião de carga da Polar Air no dia 121.5, que transmitiu a notícia de sua emergência ao ACC Amazonas. Os pilotos então configuraram seu transponder para o squawk 7700, o código de emergência universal, e programaram seu FMS para mostrar-lhes o caminho para o SBCC. 

Em algum momento, Paladino assumiu o controle. O tempo todo especulavam sobre o que havia acontecido: “Estávamos no rumo, altitude nivelada, não sei em que porra atingimos”, disse Paladino, parecendo exasperado.

Um dos pilotos pediu aos passageiros que relatassem os danos e alguém respondeu que havia perdido um winglet. Eles também puderam ver claramente que o dano se estendia à própria asa, onde vários rebites haviam estourado e a longarina estava parcialmente exposta. Ninguém sabia exatamente quanto tempo faltava. “Temos uma ponta de asa?”, perguntou Paladino.

“Não”, alguém gritou de volta.

“Esse é o peso que estou sentindo agora”, especulou Paladino.

Durante toda a descida, os pilotos mantiveram tudo sob controle. Eles descobriram que o avião era difícil de controlar em baixas velocidades, então decidiram fazer um pouso em alta velocidade com flaps limitados e torcer para que a pista fosse longa o suficiente. Por fim, o próprio aeroporto apareceu e os pilotos da Polar Air conseguiram dar-lhes a frequência do  ACC Amazonas, que por sua vez lhes deu a frequência da torre de controle do Cachimbo. 

Com cuidado para não sobrecarregar a asa esquerda danificada, os pilotos fizeram uma curva ampla para se alinharem com a pista, baixaram o trem de pouso e passaram rapidamente pela cabeceira, enquanto os avisos de terreno soavam ao fundo.

A um minuto do pouso, Lepore disse: “Atingimos algo, cara, atingimos outro avião”.

“Nunca vi, isso cara”, disse Paladino.

Momentos depois, às 17h22, o N600XL pousou na pista, acionou os freios e parou, em pé e inteiro. Houve gritos de alegria na cabine – eles haviam conseguido.

“Porra – estamos vivos!”, Paladino gritou. “Foda-se!”

A partir do momento do pouso, os pilotos e passageiros continuaram a especular sobre o que haviam atingido. Era um avião militar? Algum tipo de destroço caindo? Ninguém tinha visto isso. “Se atingirmos outro avião, há outro avião em apuros”, disse Lepore. 

Mais tarde, Paladino especulou que o controlador estava tentando contatá-lo para fazê-los sair do caminho do avião misterioso, apontando corretamente que ele nunca havia recebido nenhuma outra altitude. “Eles se esqueceram de nós”, disse ele, resumindo sua teoria.

“Estou preocupado com... se atingirmos outro avião…”, acrescentou Lepore.

“Um condor?”, um passageiro especulou.

“A 37.000 pés?”, disse Paladino. “Foi um duro golpe, seja lá o que for.”

Os pilotos taxiaram até o estacionamento, desligaram os motores e desembarcaram junto com os passageiros. De lá, foram escoltados até a base militar, onde explicaram que haviam se envolvido em uma colisão.

O passageiro Joe Sharkey está em frente ao coto da asa decepada do N600XL
Duas horas se passaram, enquanto os passageiros e a tripulação esperavam, sem saber o que aconteceria a seguir. Não imaginavam que, no ACC de Brasília, o Sargento de Alencar havia notado a ausência do voo 1907 da Gol, que já deveria tê-lo chamado. 

Como as ligações para o Boeing 737 não foram atendidas, ele contatou seu supervisor e a situação agravou-se na cadeia de comando. Equipes de busca e resgate foram lançadas em direção à última posição conhecida do avião. Foi então que ouviram um relato perturbador: o N600XL tinha aterrissado no Aeroporto do Cachimbo depois de ter sido aparentemente envolvido numa colisão aérea. Ficou imediatamente óbvio o que havia acontecido.


Minutos depois, Lepore recebeu um telefone com o comandante regional do ATC na linha. O comandante perguntou onde ocorreu a colisão, em que altitude e, por fim, se o TCAS estava ligado.

“Não”, respondeu Lepore.

"Não... oi?", disse o comandante.

“Não, não foi.”

“Sem TCAS?”

“O TCAS estava desligado…”, Lepore disse, e de repente acrescentou: “O TCAS estava ligado”.

“Ok, estava ligado, mas nenhum sinal foi reportado?”, o comandante perguntou.

“Não, não, não recebemos nenhum aviso, não”, disse Lepore.

A questão de saber por que Lepore mudou subitamente a sua resposta iria assombrar o caso durante anos. Ele estava mentindo sobre o status do seu TCAS? Alguém lhe disse para mentir? A gravação de voz da cabine sugeriria mais tarde que eles sabiam que o TCAS estava desligado – fato que os pilotos ainda negam até hoje.

A visão que saudou as equipes de busca ao se aproximarem do local da queda do Gol (Evaristo SA)
Na manhã seguinte, equipes de busca avistaram os destroços do voo 1907 da Gol, espalhados nas profundezas da floresta tropical da Terra Indígena Kayapó. Equipes de resgate desceram de rapel até a seção central da fuselagem, que estava invertida em meio às árvores derrubadas, com o trem de pouso estendido apontando para o céu, num testemunho da última e desesperada tentativa dos pilotos de recuperar o controle. Era óbvio que não havia sobreviventes.

Na base aérea do Cachimbo, os pilotos foram informados de que um 737 havia caído na Amazônia. Foi o avião com o qual eles colidiram. Foi um golpe devastador – todos os presentes ficaram perturbados.

“Se alguém deveria ter caído, deveríamos ter sido nós”, lamentou o capitão Lepore. Como seu minúsculo jato executivo pousou em segurança enquanto um avião cheio de pessoas caiu e todos os tripulantes foram perdidos?

A resposta a essa pergunta, e a muitas outras, caberia ao Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, controlado pelos militares do Brasil, conhecido pela sigla CENIPA. A sua investigação chegaria a uma série de conclusões importantes sobre a complexa sequência de acontecimentos que levaram ao acidente, mas também suscitaria controvérsia com a sua análise das ações de dois intervenientes principais: Joseph Lepore e Jan Paul Paladino.

A seção central da fuselagem parecia quase intacta, embora esmagada contra o solo (Jamil Bittar)
Na opinião do CENIPA, os erros mais críticos foram cometidos pelos controladores de tráfego aéreo – não um deles, mas vários, um após o outro. No total, identificaram 18 erros de procedimento e julgamento por parte do pessoal do ATC, cometidos por nove pessoas diferentes. 

Primeiro, o controlador de solo em São José deu ao N600XL uma autorização mal formulada que efetivamente autorizou os pilotos a voar até Manaus a 37.000 pés, mesmo que isso o encaminhasse contra o tráfego em sentido contrário após passar por Brasília. 

Em seguida, o controlador do setor 5–6 entregou o voo ao controlador do setor 7–9 excessivamente cedo e sem primeiro ordenar que o avião descesse à altitude adequada para uma aeronave viajando para noroeste na via aérea UZ6 para o setor 7. Ele também deu. a frequência errada, para o setor 9 em vez do setor 7,

Então, o controlador do setor 7–9, Sargento dos Santos, presumiu incorretamente que o N600XL já havia sido liberado para o FL360 depois de interpretar mal o campo de altitude liberada/solicitada no bloco de dados do Legacy e, em seguida, não conseguiu verificar se o avião estava em conformidade, embora sua altitude real continuou a mostrar “FL370” por mais alguns minutos. Ele então não percebeu que o N600XL havia perdido seu transponder, não ligou para o avião para verificar sua altitude, apesar de não ter confirmação direta de que estava descendo, e disse ao seu substituto que estava no FL360 sem ter confirmado se isso era verdade.

Seu substituto, o Sargento de Alencar, agravou a situação ao não aplicar os procedimentos de perda de contato por radar/rádio após perceber que o N600XL havia perdido seu transponder e não respondia às chamadas de rádio. Isto foi especialmente importante porque o avião estava operando sob as disposições dos Mínimos de Separação Vertical Reduzido, ou RVSM, que permitem que aviões equipados com tecnologia de navegação moderna voem em altitudes de 1.000 pés de distância ao longo da mesma via aérea. 

Sem este equipamento, que inclui o transponder, os aviões em grandes altitudes devem estar separados por pelo menos 2.000 pés verticalmente. Portanto, quando Alencar não conseguiu contatar o N600XL para verificar sua altitude, ele deveria ter coordenado com o Amazon ACC para garantir que o tráfego em sentido contrário estivesse pelo menos 2.000 pés acima ou abaixo do nível de voo presumido do N600XL, mas isso não foi feito.

Os restos da fuselagem dianteira do voo 1907, incluindo a cabine (Bureau of Accidents Archives)
Se Paladino tivesse ouvido essa transmissão corretamente, ele poderia ter conseguido entrar em contato com o Amazon ACC para relatar sua altitude, momento em que o controlador poderia ter percebido o conflito com o Gol 1907 a tempo de ordenar que o N600XL saísse de seu caminho. Teria sido apertado, mas havia tempo. 

No entanto, a transmissão não teve clareza suficiente e Paladino fez várias ligações na frequência errada. Aquelas poucas chamadas que ele fez na frequência correta foram tragicamente atropeladas por outras aeronaves, inclusive uma que foi ouvida na cabine do Gol — embora os pilotos do 737 não tivessem ideia de seu significado. O ACC Amazonas, por sua vez, não fez nenhuma tentativa de entrar em contato com o N600XL, embora fosse, para todos os efeitos, uma aeronave não autorizada – certamente um erro de julgamento.

Nesse ponto, a colisão tornou-se inevitável, pois não havia como nenhum dos tripulantes se ver. Com uma velocidade combinada de aproximação de 1.600 quilômetros por hora, os aviões se aproximaram tão rapidamente que não houve tempo para detectar o outro se aproximando e, na verdade, ninguém em nenhum dos aviões jamais viu o outro.

Quanto à razão pela qual os controladores cometeram estes erros, alguns dos quais bastante flagrantes, só podemos especular. Devido a ameaças de processo, nenhum dos controladores concordou em ser entrevistado pelo CENIPA e a sua versão da história não foi contada. O CENIPA observou, no entanto, que os controladores da rede de controle de tráfego aéreo operada pelos militares do Brasil eram mal pagos, sobrecarregados de trabalho e afligidos por estresse que degradava seu desempenho. 

Além disso, o treinamento havia expirado devido à falta de pessoal para fornecê-lo, e cinco em cada seis controladores que falaram com o N600XL foram reprovados nos exames de proficiência em inglês mais recentes. Além disso, tiveram que lidar com equipamentos defeituosos, má infraestrutura e falhas constantes, algumas das quais contribuíram para o acidente — por exemplo, se os repetidores das frequências do setor 7 tivessem sido devidamente conectados ao ACC,

Partes da seção central foram expostas ao fogo (Bureau of Aircraft Accidents Archives)
Essa foi a história de como os dois aviões acabaram em rota de colisão, mas mesmo assim, ambos os aviões estavam equipados com os mais recentes sistemas anti-colisão de trânsito, que deveriam ter entrado em ação para evitar o desastre. A partir dos dados, entretanto, ficou evidente que o TCAS não conseguiu fornecer um aviso a nenhuma das tripulações porque o transponder do Legacy estava desligado. Por que isso aconteceu tornou-se um assunto de debate considerável.

Uma teoria era que o equipamento falhou de alguma forma. Os investigadores realizaram testes extensivos em cada elemento do transponder e dos sistemas TCAS, e até tentaram pressionar botões aleatórios em rápida sucessão, na tentativa de induzir uma falha, mas tudo foi verificado – nenhuma falha foi encontrada.

Outra teoria era que os pilotos o desligaram deliberadamente. Esta teoria ganhou força considerável na mídia depois que os registros de radar do voo pareciam mostrar o N600XL subindo e mergulhando descontroladamente uma hora antes do acidente. 

Lepore e Paladino foram criticados pela imprensa brasileira, acusados ​​de desligar o transponder para esconder o fato de que estavam “atrofiando”, testando os limites de seu novíssimo jato de alto desempenho. O CENIPA, no entanto, rapidamente refutou isso – o gravador de dados de voo do Legacy mostrou que ele nunca saiu dos 37.000 pés, nem o gravador de voz da cabine forneceu qualquer evidência de que os pilotos desativaram propositalmente o transponder. Esta teoria foi, portanto, descartada.

Um investigador tenta posicionar o pé próximo à unidade de gerenciamento de rádio (CENIPA)
Outra possibilidade era que um dos pilotos, provavelmente o capitão Lepore, tivesse desativado acidentalmente o transponder com o pé ao usar o apoio para os pés de forma inadequada. O Legacy 600 foi equipado com apoios para os pés do piloto logo abaixo do painel de instrumentos, a centímetros de distância das unidades de gerenciamento de rádio que controlavam o transponder. Em teoria, se um piloto colocasse o pé fora da proteção para os pés que envolve os apoios para os pés, os dedos dos pés estariam próximos dos botões da RMU.

Houve alguns problemas com essa teoria, no entanto. Por um lado, desligar o transponder exigia pressionar não apenas um botão, mas dois: primeiro, eles teriam que pressionar o botão seletor de linha da linha que contém o status do transponder e, em seguida, pressionar o mesmo botão novamente dentro de 20 segundos, o que mudaria o transponder para o modo ativo anterior, que teria sido standby porque foi o que foi usado no solo. 

Os investigadores estavam céticos de que um piloto pudesse acidentalmente apertar o botão duas vezes em 20 segundos, e seu ceticismo só aumentou depois que um teste de ergonomia sugeriu que alcançar os botões RMU exigia movimentos não naturais das pernas e dos pés. 

Nos testes, os investigadores só conseguiram alcançar os botões girando intencionalmente os pés de maneira desconfortável. Além disso, os pilotos negaram ter usado os apoios para os pés durante o voo. Como resultado, o CENIPA também descartou esta teoria.

Separadamente, investigadores do NTSB e da FAA dos Estados Unidos também testaram esta teoria e foram muito mais hesitantes em descartá-la. Na opinião deles, com o assento posicionado corretamente, seria lógico e confortável para um piloto colocar o pé fora do protetor de pé, próximo aos botões da RMU. Como resultado desta descoberta, a FAA emitiu uma nova regra que reforça os requisitos de projeto destinados a manter os pés dos pilotos afastados dos controles da cabine.

Uma parte da fuselagem do voo 1907 fica no meio da densa selva (Jorge Araújo)
No final das contas, o CENIPA preferiu uma teoria diferente: a de que o capitão Lepore desligou acidentalmente o transponder enquanto tentava se familiarizar com os sistemas da cabine. No momento em que o transponder passou para standby, os pilotos haviam acabado de concluir 1 minuto e 44 segundos de silêncio com uma breve troca de informações sobre os níveis de combustível. Uma das funções do display RMU era servir de backup ao display principal de voo, pois ambos podem apresentar diversas páginas contendo diversos parâmetros, como status de combustível, desempenho do motor e informações do TCAS. 

Se Lepore tentasse navegar para a página de combustível usando a RMU e depois pressionasse os botões errados enquanto navegava de volta para a página inicial, ele poderia ter desligado inadvertidamente o transponder. Como evidência para a teoria o CENIPA citou a inexperiência de Lepore no Legacy 600 e de fato a gravação de voz da cabine mostrou que ele ainda estava familiarizado com muitos sistemas da aeronave. Por sua vez, ambos os pilotos negaram ter desligado o transponder intencionalmente ou não.

O CENIPA não criticou os pilotos por desligarem acidentalmente o transponder, mas os criticou por não perceberem. No total, havia seis indicações diretamente visíveis de que o transponder e o TCAS estavam desligados – oito se os pilotos tivessem selecionado a página do TCAS em seus principais monitores de voo – mas de alguma forma eles nunca viram nenhum deles. 

Embora as mensagens “STANDBY” e “TCAS OFF” não fossem muito atraentes, os investigadores sentiram que, dado o tempo disponível – cerca de 54 minutos – deveriam tê-los avistado se estivessem a examinar regularmente os seus instrumentos. A este respeito, o CENIPA acusou os pilotos de demonstrarem fraca capacidade de pilotagem e gestão de recursos da tripulação, permitindo-se distrair-se com questões de menor prioridade e conversas fora do assunto, sem garantir que alguém estava a monitorizar os instrumentos em todos os momentos.

Um helicóptero pousa em uma clareira improvisada perto do local do acidente (Evaristo SA)
Os investigadores do CENIPA também salientaram que os pilotos permitiram-se voar durante um período de tempo invulgarmente longo a uma altitude fora do padrão, sem tentar contactar o controlo de tráfego aéreo. Na verdade, nenhum dos pilotos tocou o rádio entre 15h51 e 16h48, um período de 57 minutos. Este silêncio extraordinário consumiu tempo que poderia ter sido gasto para esclarecer a altitude liberada e garantir que estavam na frequência de rádio correta. 

No entanto, esta falha também se aplica aos controladores de tráfego aéreo, que não tentaram contactar o N600XL em nenhum momento entre as 15h51 e as 16h26, altura em que já estava fora do alcance do rádio no dia 125.05.

Em seu relatório final, o CENIPA também argumentou que os pilotos não estavam suficientemente preparados para o voo, e que esse despreparo contribuiu para o acidente. Para eles, a partida apressada, no mesmo dia da cerimónia de entrega, deixou os pilotos com tempo insuficiente para rever o plano de voo e informar a rota prevista. Se tivessem estudado o plano com mais cuidado, poderiam ter hesitado em aceitar a ideia de que foram liberados até Manaus, a 37.000 pés. 

Além disso, os pilotos passaram grande parte do voo, inclusive o período em que o plano de voo previa descida, trabalhando com o laptop para tentar calcular as margens de pouso e decolagem para Manaus. Isso normalmente é feito antes do voo, mas estava sendo feito no ar. E além disso, os pilotos ainda não estavam familiarizados com todos os sistemas do Legacy, como evidenciado por seus comentários sobre o software de desempenho, FMS e equipamentos de rádio. Coletivamente, essas questões criaram distrações que, na opinião do CENIPA, levaram os pilotos a não perceberem que sua situação estava se tornando cada vez mais anormal.

Olhando para os restos da fuselagem dianteira, quase podemos imaginar os sobreviventes saindo pela porta de saída, mas mesmo que partes do avião tenham sobrevivido intactas, as forças de impacto foram muito maiores do que o corpo humano pode suportar (Sebastião Moreira)
Investigadores do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes dos EUA, que participaram da investigação em nome da Boeing e da ExcelAire, concordaram com os fatos básicos, mas contestaram a interpretação do CENIPA sobre o papel dos pilotos do Legacy. 

Na opinião do NTSB, era verdade que os pilotos perderam oportunidades de possivelmente evitar o acidente, mas na verdade não violaram quaisquer regras, o que significa que, de acordo com a prática investigativa adequada, as suas ações não poderiam ter sido consideradas um fator contribuinte. 

O NTSB destacou que os pilotos cumpriram integralmente todas as instruções do ATC e, embora algumas dessas instruções fossem questionáveis, não havia exigência ou mesmo necessariamente qualquer expectativa de que as contestassem. 

E embora a falha em perceber que o transponder estava inativo tenha desempenhado um papel, o NTSB não acreditava que isso tivesse algo a ver com o nível de preparação dos pilotos e citou a falta de evidências para a afirmação do CENIPA de que o conhecimento insuficiente dos sistemas levou à inativação do transponder em primeiro lugar. 

Em conclusão, escreveu o NTSB, a principal causa do desastre foi o fracasso dos serviços ATC em realizar o seu quase único trabalho, que é evitar a colisão de aviões. Contribuíram para esta falha vários recursos complicados do equipamento ATC, incluindo o campo “nível de voo liberado”, que poderia mudar para “nível de voo solicitado” sem aviso, e o adiamento automático para radar 3D, que não foi aprovado para uso ATC. em caso de falha do radar secundário. 

A isso acrescentaram que o CENIPA não analisou minuciosamente os fatores sistêmicos que levaram à série de erros graves no ACC de Brasília, observando que tantos erros espalhados por tantas pessoas só poderiam ser indicativos de podridão cultural em alto nível dentro do país. organização.

Outros foram um pouco mais diretos em suas críticas ao relatório final: o periódico do setor Aviation Week observou que o CENIPA e o ACC eram ambos dirigidos pelos militares brasileiros e que a falta de independência política limitava a disposição dos investigadores de investigar problemas sistêmicos dentro da corporação. 

À medida que a investigação avançava, foi também iniciada uma série paralela de processos criminais, contra a vontade dos investigadores de segurança. Os promotores acusaram vários controladores de tráfego aéreo, incluindo Jomarcelo dos Santos e Lucivando de Alencar, de vários crimes, incluindo colocar uma aeronave em perigo, o que equivale aproximadamente a homicídio culposo. 

Embora os passageiros a bordo do N600XL tenham sido autorizados a regressar a casa, Joseph Lepore e Jan Paul Paladino tiveram os seus passaportes confiscados e foram confinados num hotel no Rio de Janeiro, apesar de não terem sido acusados ​​de qualquer crime. 

Joseph Lepore e Jan Paul Paladino são recebidos de volta em Nova York por amigos e
familiares após sua provação no Brasil (New York Daily News)
Em dezembro, um tribunal decidiu que não havia base legal para a sua detenção na ausência de acusações, e a dupla foi autorizada a regressar aos Estados Unidos – embora a polícia tenha tentado detê-los emitindo uma acusação escrita às pressas de “colocar uma aeronave em perigo” por não terem notado que o seu transponder estava desligado. Mesmo assim, eles conseguiram voltar para Nova York e nunca mais retornaram ao Brasil. Ambos os pilotos foram posteriormente condenados à revelia, e vários dos controladores também foram condenados à prisão.

Especialistas em segurança lamentaram que os processos fossem não apenas injustos, mas também contraproducentes. Na verdade, a criminalização do acidente interferiu muito na investigação, pois os advogados das partes envolvidas aconselharam seus clientes a não falarem com o CENIPA por não terem garantia de que suas palavras não seriam usadas contra eles em juízo. 

Consequentemente, o CENIPA não conseguiu entrevistar a maioria dos controladores de tráfego aéreo, e os pilotos do Legacy concordaram em falar apenas com o NTSB, que então encaminhou as transcrições das entrevistas ao CENIPA. 

Esta foi uma ilustração perfeita de por que processar profissionais da aviação que cometem erros pode levar à perda de oportunidades para melhorar a segurança - na verdade, se os controladores se sentissem confortáveis ​​em conversar com o CENIPA, então as verdadeiras razões para a desintegração da rede de controle de tráfego aéreo do Brasil poderiam ter sido reveladas. mais cedo.

Um socorrista examina a cabine do voo 1907 (g1)
Em vez disso, nada mudou imediatamente e estas deficiências rapidamente se transformaram numa crise nacional total. Indignados com a acusação dos seus colegas e com a falta de interesse dos seus superiores em melhorar a segurança, os controladores militares iniciaram uma desaceleração do trabalho, causando atrasos massivos em toda a rede. 

Quando isso não conseguiu comover as autoridades brasileiras, alguns dos controladores começaram a greve, o que foi recebido com acusações de motim. Sob pressão, o presidente do Brasil, Lula, prometeu desmilitarizar a rede de controle de tráfego aéreo e estabelecer um sistema civil. Mas a história de golpes militares no Brasil tinha grande importância e, no final, Lula recusou, recuando na sua palavra. Em vez disso, o exército reprimiu e 98 controladores foram despedidos, processados ​​ou presos por participarem nos abrandamentos e greves. 

Claro, isso não ajudou em nada a corrigir a situação, que só continuou a piorar até que a maioria dos voos no Brasil sofreu atrasos de mais de uma hora, às vezes muito mais. Mesmo depois, o voo 3054 da TAM caiu em São Paulo em julho de 2007, matando 199 pessoas, a vontade política para consertar a infraestrutura de aviação do Brasil não foi encontrada em lugar nenhum. 

A crise só foi resolvida com tempo e esforço consideráveis, à medida que foram feitas melhorias lentas, até que algumas das deficiências básicas em termos de infra-estruturas e financiamento foram corrigidas. No entanto, a rede de controle de tráfego aéreo do Brasil ainda é administrada pelos militares até hoje, levando a preocupações contínuas sobre a responsabilização.

Os destroços da cabine do Gol 1907 como se apresentam hoje (Força Aérea Brasileira)
Após o acidente, o N600XL permaneceu no pátio da base aérea do Cachimbo por mais de quatro anos, até ser reparado, registrado novamente e levado de volta aos Estados Unidos em novembro de 2010. Alguns anos depois, foi vendido para uma empresa no México, que é dono dele desde então. Em 2019, ainda estava listado na frota da empresa e parece ainda estar em serviço.

Quanto ao voo 1907 da Gol, grande parte dos destroços ainda está no local do acidente, sendo lentamente recuperado pela selva onde caiu. A passagem estrondosa do 737 deixou uma marca não apenas na remota comunidade indígena onde ele caiu, mas também no Brasil como um todo, traumatizando uma nação e criando um ciclo de desavença e recriminação que nunca teve uma conclusão satisfatória. E pensar que tanto sofrimento teria sido evitado se uma das aeronaves estivesse apenas dois metros acima ou abaixo!

Uma cruz de madeira agora marca o local do acidente e homenageia as vítimas (Força Aérea Brasileira)
A natureza da colisão destaca um potencial lado negro nos incríveis avanços que foram feitos na moderna tecnologia de navegação. De uma forma mórbida, o desastre foi uma maravilha da engenharia - começando a centenas de quilômetros de distância, duas aeronaves, ambas no piloto automático, foram capazes de aderir tão perto de uma via aérea imaginária a uma altitude barométrica tão precisa que colidiram diretamente com uma delas. outro, como duas balas em alta velocidade se encontrando no ar. 

Há quarenta ou cinquenta anos, tal colisão teria sido altamente improvável, simplesmente porque os equipamentos de navegação lateral e vertical não tinham a precisão necessária. Talvez 99 em cada 100 vezes, os dois aviões teriam passado um pelo outro a 100 ou 200 metros de distância, sem saber da presença um do outro. 

É claro que há menos colisões aéreas hoje do que naquela época, Por uma variedade de razões. Mas a colisão sobre a Amazônia continua impressionante em sua precisão. Na verdade, o voo 1907 da Gol e o N600XL foram os únicos aviões em dezenas, senão centenas de quilômetros em qualquer direção, e mesmo assim colidiram, porque em meio a todo aquele céu vazio, insistiram em ocupar o mesmo espaço ao mesmo tempo. 


Hoje, esse problema é cada vez mais mitigado por meio do uso de compensações estratégicas, nas quais os aviões voam propositalmente alguma distância para um dos lados de uma via aérea estabelecida, a fim de reduzir as chances exatamente desse tipo de acidente. 

Mesmo assim, a história continua a nos assombrar, porque nos lembra que, às vezes, o improvável ainda acontece, não importa quantas barreiras erguemos contra ele. A colisão poderia ter sido evitada de centenas de maneiras diferentes, mas o destino interveio repetidamente, até que não restassem mais proteções. 

As chances de os controladores colocarem dois aviões em rota de colisão, o contato de rádio ser perdido e o TCAS falhar, tudo ao mesmo tempo, eram infinitamente pequenas. E mesmo assim aconteceu, deixando-nos no meio das cinzas da tragédia, sempre nos perguntando por quê.


Edição de texto e imagens por  Jorge Tadeu (Site Desastres Aéreos) com análise de Admiral Cloudberg